Определение.
Эпителиальный копчиковый ход является воспалительным заболеванием, связанное с неправильным роста волосяных фолликул ( волосы растут внутрь кожи, подкожной клетчатки), и как следствие приводящие к развитию и росту узкого хода( эпителиального хода), содержащего волосяные луковицы и сальные железы, открывающийся на коже межягодичной, в запущенных случаях ягодичной областях.
Причины:
Точная причина не ясна. Существуют различные теории. Например, одна теория гласит, что проблема может развиться из незначительной аномалии, с которой вы родились, в коже между ягодицами. Это может объяснить, почему это состояние, как правило, работает в некоторых семьях. Часть ненормальности в этой части вашей кожи может быть что волосы растут в вашу кожу вернее чем наружу.
Другая теория заключается в том, что вы развиваете ямочки кожи (ямы кожи) в коже между ягодицами. Ямы могут образовываться в результате местного давления или трения причиняя повреждение к малым структурам под вашей кожей которые ответственны за рост волос (луковицы волоса). Из-за местного давления, растущие волосы могут прорастают в яму. Как только это происходит, начинается процесс нагноения , с распространением гноя в сторону наименьшего сопротивления.
Симптомы:
Если речь идет о ЭКХ, как о врожденной патологии, то первые симптомы начинают проявляться уже с 16 лет.
Основные симптомы обусловлены локализацией патологического процесса.
Со слов большинства пациентов ,их беспокоят боль, жжение в крестцово-копчиковой области, невозможность находится в сидячем положении.
При наличии гнилостного процесса, возможно слизисто-гнойное отделяемое и неприятный запах.
При наружном осмотре в данной зоне могут визуализироваться отверстия свищевого тракта, гиперемия, отечность кожных покровов. Пальпаторно можно прощупать свищевой тракт и его веточки.
Если речь идет о абсцессе в крестцово-копчиковой зоне, то при надавливании отмечается симптом флюктуации. Также отмечается ярко выраженная гиперемия кожи.
Данная патология может бить и приобретенного генеза. Свойственна для дальнобойщиков, военнослужащих и просто людей проводящих большое количество времени в сидячем положении. Механические травмы, несоблюдение гигиены, повышенное оволосение являются предрасполагающими факторами.
Известен исторический факт о развитии этой болезни в американской армии. Это заболевание называли болезнью джипов. Появилось это понятие во время второй мировой войны. На момент 1941-1945 год известно, что более 80.000 американских солдат имело приобретенное развитие ЭКХ. Этот исторический факт пример механического повреждения крестцово-копчиковой зоны.
Патогенез.
Как уже было сказано выше ЭКХ является или врожденной патологией, развивающиеся с юности, или же приобретенная патология в силу наличия у пациента предрасполагающих факторов (повышенное оволосение крестцово-копчиковой зоны, несоблюдение гигиены, механическое повреждение).
С конца XIX века ученые Европы активную исследовательскую деятельность в данной области. Было предложено несколько теорий в пользу генетической природы ЭКХ.
Самыми видными из них считались:
— исследование Ashoff проведенное в 1895 году и исследование H.Stone в 1924 году показали-погружение участка кожи в область копчика, является следствием роста позвоночного столба и развития подкожной жировой клетчатки.
-S.Fox в 1935 году обнаружил пилонидальную расщелину у эмбриона 29-30 недель.
-F.Mallori в 1892 году предложил свою теорию, согласно которой именно остаток хорды, превращающейся в плотную связку , осуществляет тракцию, погружение участка кожи.
— В 1903 году Н.Н.Петров выдвинул теорию, что субстратом натяжения является хвостовая связка-продукт неполной редукции мышечных и соеденительнотканных элементов хвоста.
— В 1983 году L.Hughes сделал вывод который потом подтвердили в своих исследованиях Ю.В.Дульцев, В.Л.Ривкин в 1988 году. L.Hughes объяснял развитие данной патологии следующими этапами- появляется ямка, затем воронка, которая трансформируется в канал.
Классификация и стадии.
Первые попытки систематизировать ЭКХ по формам или осложнениям, начали предприниматься в середине XX века (А.М.Аминев, 1965; А.Н.Рыжих, 1968; M.Spiesman, 1957; I.Goligher, 1967). Первую классификацию периодов заболевания, основанную на клинико-морфологических данных, предложил А.А.Заремба (1978):
I.Бессимптомный период.
II.Период клинических проявлений (осложнений):
n острая стадия (ЭКХ в стадии воспаления);
n хроническая стадия (свищи крестцово-копчиковой области).
III.Период выздоровления (с выраженными остаточными
явлениями или без них).
Эта классификация явившаяся лишь одним из первых шагов, и имеет свои определенные недостатки: не выделены этапы острой стадии заболевания, хотя клиническая картина и объем помощи при инфильтрате, абсцессах и флегмоне совершенно различен; совершенно не конкретен термин «выраженные остаточные явления», тем более, в период выздоровления.
Наиболее полной на сегодняшний день, с нашей точка зрения является классификация, предложенная ГНЦ колопроктологии (Ю.В.Дульцев, В.Л.Ривкин, 1988):
I.Эпителиальный копчиковый ход без клинических
проявлений.
II.Острое воспаление ЭКХ:
-инфильтративная стадия;
-абсцедирование.
III.Хроническое воспаление ЭКХ:
-инфильтративная стадия;
-рецидивирующий абсцесс;
-гнойный свищ.
IV.Ремиссия воспаления ЭКХ.
Осложнения.
-Самым распространенным осложнением ЭКХ является рост дополнительной веточки или веточек. Это осложнение является причиной большинства рецидива и затрудняет оперативное вмешательство. Дополнительная веточка может прорастать до ягодичной области, выше вдоль позвоночника, или же до анального кольца и выходить на клетчатку окружающую прямую кишку , с последующим формированием тракта в самой кишке.
-Вторым осложнением является абсцедирование ЭКХ. Нагноение происходит из-за нарушения дренирования через первичное отверстие, в результате образуется воспалительный инфильтрат или стенки хода расплавляются и гнойный процесс переходит на окружающую клетчатку — формируется абсцесс. Гнойный процесс никогда не располагается по центру, он располагается справа, слева или по обе стороны от копчика.
-Самым терминальным состоянием является развитие флегмоны крестцов-копчиковой зоны. При этом состоянии затеки могут более обширные границы, с переходом даже глубокие слои ягодичной области. Такое состояние характеризуется более травматичным оперативным вмешательством, чем на первых стадиях, а так же длительной антибактериальной терапией, лишением трудоспособности более чем на 3-4 месяца.
-Самым редким осложнением являеется пилонидальный рак, который развивается на фоне длительно протекающей патологии, хотя по некоторым данным длительность заболеваниея не влияет на малигнизацию капсулы. Отдельные случае отмечены от месяца до года.
Диагностика.
-Сбор анамнеза-позволяет выявить генетическую предрасположенность, оценить длительность заболевания. Также пациент рассказывает что его беспокоит( жалобы). Именно тщательно собранный анамнез позволяет провести дифференциальную диагностику( сравнительную диагностику с другими патологиями ). Чаще всего диференциальная диагностика проводится с менингоцеле.
-Осмотр-обращают внимание на цвет кожных покровов, наличие или отсутствие флюктуации или неприятного гнилостного запаха, выраженность отёчности тканей. Осмотр проводят в положение лежа. Осматривают ягодичную, прианальную и крестцово-копчиковой области.
-Пальпация-позволяет определить предполагаемый ход свищевого тракта.
-Пальцевое исследование прямой кишки-проводится у всех пациентов проктологического типа, или для выявления смежной патологии( трещина анального канала, геморрой, полип анального канала
-Фистулография- метод основанный на контрастировании свищевого тракта, с последующей визуализацией контраста на рентгенограмме. Очень важный и неотъемлемый метод применяемый для диагностики особо сложных свищевых трактов не только крестцово-копчиковой зоны, но и прианальной зоны.
— Ультразвуковое исследование крестцово-копчиковой области.
Золотой стандарт в исследовании данной патологии, позволяющий показать полностью свищевой ход, с его глубиной, дополнительными веточками, затеками, изначальную локализацию процесса. Опытные хирурги иногда проводят иссечение свищевого хода, именно при помощи УЗ-прибора. С появлением данной методики исследования, позволило снизить процент рецидивов.
Методика. Исследование выполняется на ультразвуковых диагностических приборах с использованием линейного датчика частотой 10 МГц. Датчиком проводят линейное УЗ-сканирование путем проведения продольных сечений крестцово-копчиковой области.
При развитии пилонидального рака, обязательным исследованием является позитронно-эмиссионная томография.
Позитронно-эмиссионная томография — активно развивающийся диагностический и исследовательский метод ядерной медицины. В основе этого метода лежит возможность при помощи специального детектирующего оборудования (ПЭТ-сканера) отслеживать распределение в организме биологически активных соединений, меченных позитрон-излучающими радиоизотопами. ПЭТ-сканирование с использованием фтордезоксиглюкозы (радиоактивный индикатор — фтор-18, 18F, сокр. англ. FDG-PET) широко используется в клинической онкологии.
Лечение ЭКХ.
Консервативное лечение является лишь подготовительным этапом для оперативного лечения. Если пациент приходит уже с абссцедированием или флегмоной, необходимо провести предварительную антибиотикотерапию.
Впервые острое нагноение эпителиального копчикового хода описал в 1847 году Andersson, а в 1854 году J.Warren дал рекомендации по его хирургическому лечению.
Самыми первыми консервативными методами были:
-электрокоагуляцию гальваническим током (H.Rogers,1935),
-рентгенотерапию крестцово-копчиковой области (A.Kleinman,1952),
-обкалывание антибиотиками,
-физиотерапевтическое лечение и наложение различных повязок (Н.С.Еленевская, 1978; В.Х.Косумян, 1979; В.Н.Шиленко, 1979),
— электрофорез антибиотиков и протеолитических ферментов (В.С.Измайлов, 1983).
Так же был известны пункционные методы :
— M.Gage (1939), использовав внутриполостное введение склерозирующих препаратов,
-Затем D.Abramson (1979) и другие авторы предпринимали попытки введения в просвет ЭКХ производных серебра и соляной кислоты (L.Beiguse, 1954; B.Bose, 1976), фенола (M.Ewing, 1947; S.Kelly, 1989).
Все эти методы могли лишь облегчить состояние, но ни как не решить проблему.
Решить такую проблему как ЭКХ может только оперативное лечение.
1)Самыми первым оперативным вмешательством было рассечение свищевого хода по зонду и последующим экономным иссечение стенок копчикового хода (В.А.Врублевский и соавт., 1976). Однако данный метод не мог исключить рецидива( по данным авторов 73 % рецидива). Длительность заживления составляла от 5-15 недель, с отсутствием эффекта от проведенного лечения, так как сохранялись части хода или оставалось первичное отверстие.
2)Второй вид операции заключается в полном иссечение копчикового хода, с ушиванием краев раны впритык П-образными швами через дно раны (по Донати). Данный метод сокращал сроки заживления раны, но процент рецидивов составляет около 23-30%.
3) В 1952 году L.Buie, придумал метод при котором проводится иссечение свищевого хода с последующим подшиванием краев раны ко дну (пресакральной фасции) в шахматном порядке. Этот метод показал очень хорошие результаты. Процент рецидивов снизился до 7-8 %. Сроки заживления раны по некоторым данным 3-6 месяцев. Данный метод является золотым стандартом лечения ЭКХ, и практически лишен недостатков.
4) Синусэктомия-иссечение свищевого тракта(кисты). Метод применяется если отсутствуют признаки абсцедирования. Суть метода состоит в том , что проводится овальный разрез вокруг каждого отверстия копчикового хода, с последующим выделением хода без дополнительных кожных разрезов. Методика показала хорошие результаты, 95 % успеха.
5) Существуют методы с использованием лазера. Превые попытки проведения лазерной методики были предприняты еще в советском союзе. Продилось иссечение ЭКХ с последующей обработкой раны диойдным лазером. На данный момент проводятся исследования по облитерации непосредственно свищевого тракта. Об эффективности данного метода сложно сказать, так это относительно новый, развивающийся метод.
Последующие методы являются кожно-пластичискими операциями.
1)Операция по Лимбергу-иссечение копчикового хода, с последующим замещением дефекта ромбовидным лоскутом, выкроенным из кожи ягодичной области. По данным автора оперативное вмешательство имеет успех в 92 % больных, и показана при осложнённых ЭКХ.
2)Метод Баском. Это наименее травматичный метод, так как удаление копчикового хода проводится под кожей. Хирург двигается от первичного отверстия ко вторичным. Рана первичного отверстия зашивается полностью, а над вторичным оставляют дренаж, по которому из ран будет стекать инфильтрат. Этот способ выбирается так же только при отсутствии воспаления;
3)Метод Каридакиса. Такая операция предусматривает удаление копчикового хода вместе с верхним кожным лоскутом. После натяжения место операционной раны смещается в сторону от межъягодичной линии, что значительно сокращает срок заживления и снижает риск появления послеоперационных осложнений.
Профилактика и прогноз.
Прогноз такой патологии как ЭКХ полностью зависит от выбранной модификации операции, правильно данных рекомендаций, и их полного соблюдения.
Рецидив происходит в том случае если неправильно подобрана хирургическая тактика и в случае несоблюдения рекомендаций врача.
Основой профилактики повторных рецидивов является выбривание волос по краям раны и во всей крестцово-копчиковой области в целом. Если в послеоперационную рану попадают волосы, то рецидив возникает в 100% случаев.
Также необходима тщательная гигиена крестцово-копчиковой области. В послеоперационный период назначаем обработку послеоперационной раны антисептиками( хлоргегсидин) и после просыхания раны используем присыпку баниацин.
Нужно избегать механических травм крестцово-копчиковой зоны. Менять сидячие положение каждые 30 мин, даже если вы на работе.
Самым опасным осложнением пилонидальной кисты является малигнизация стенок кисты с последующим развитием пилонидального рака. Такое осложнение развивается у людей с наличием пилонидальной кисты более 10 лет. Очень редкая патология, имеющая свои осбенности. В англоязычной литературе обозначается как «pilonidal sinus carcinoma». Впервые ввел этот термин M. Winstein в 1959 г.
H. Wolf в 1900 г. За период с 1900 по 2011 г. в специальной научной литературе описан 81 случай злокачественной трансформации ПК . Осложнения опухоли связанны с метастазирование костную ткань( крестец, копчик чаще всего). Если киста близко находилась к промежности неисключается метастазирование в анальный канал и нижнеампулярный отдел прямой кишки. В таких случаях лечением больного занимается не только хирург, но онколог. Должно проводится более тщательное исследование (с обязательным проведением позитронно-эмиссионная томография).
Вывод таков:чем дольше пациент не обращается за помощью в лечебное учереждение , больше осложнений равивается на фоне даной патологии.