Дивертикул – это грыжевидное выпячивание стенки полого органа.
Дивертикулярная болезнь –это наличие множественных дивертикулов ободочной кишки
Причины
Наиболее значимый фактор развития дивертикулярной болезни толстого кишечника – диета, бедная растительной клетчаткой. В этой связи отмечается повышенная заболеваемость дивертикулезом в развитых странах, где большинство населения употребляет богатую клетчаткой пищу в значительно меньших количествах.
Клетчатка входит в состав овощей, фруктов и злаков. Она способствует размягчению стула и более легкому транзиту химуса по кишечнику. При недостатке клетчатки в пищевом рационе развивается склонность к затруднениям опорожнения кишечника, запорам. Частые запоры способствуют повышению давления в кишечнике. В местах, где имеется ослабление кишечной стенки в результате повышения внутрикишечного давления, возникают выпячивания. Со временем, формируются постоянные выпячивания кишечной стенки, которые могут стать очагом размножения бактериальной флоры.
КЛАССИФИКАЦИЯ :
Различают истинные (врождённые) дивертикулы и ложные (приобретённые).
- Истинные дивертикулы — выпячивания, состоящие из всех оболочек органа: серозной, мышечной, подслизистой и слизистой.
- Ложные дивертикулы — выпячивания подслизистой и слизистой оболочек между отдельными пучками разволокненной мышечной оболочки.
Однако в большинстве случаев отдифференцировать истинный и ложный дивертикул прижизненно не представляется возможным.
Приобретённые (ложные) дивертикулы могут быть:
- пульсионными (в основе — повышение давления в просвете органа с последующим выпячиванием слизистой оболочки);
- тракционными (воспалительный процесс окружающих тканей втягивает стенку органа).
Для определения распространённости воспалительного процесса при острых осложнениях широкоприменяется классификация Hinchey E.J. (1978) [31]:
I стадия Периколический абсцесс или инфильтрат
II стадия Тазовый, внутрибрюшной или ретроперитонеальный абсцесс
III стадия Генерализованный гнойный перитонит
IV стадия Генерализованный каловый перитонит
В Германии и центральной Европе распространена классификация Hansen O., Stock W. (1999)[30]:
Стадия 0Дивертикулёз
Стадия 1Острый неосложнённый дивертикулит
Стадия 2Острый осложнённый дивертикулит
а.Перидивертикулит / флегмонозный дивертикулит
b.Дивертикулярный абсцесс (прикрытая перфорация дивертикула)
c.Свободная перфорация дивертикула
Стадия 3Хронический дивертикулит.
Нередко неосложненная ДБ протекает бессимптомно. На долю клинически-манифестной неосложненной формы ДБ приходится 38 – 65% случаев. Большую частьсоставляют пациенты с обстипационным (констипационным) синдромом. Клинически манифестная форма ДБ, как правило, проявляется:вздутием живота и обильным отхождением газов;нерегулярным фрагментированным калом типа «овечьего»; регулярно возникающими болями чаще в левой подвздошной исчезающими или уменьшающимися после акта дефекации;чувство переполнения, тяжести, внизу живота или в периректальной области.
В норме в кишечнике взрослого человека содержится около 200 мл различных газов. Состав этих газов весьма вариабельный (азот 11-92%, кислород до 11%, углекислый газ до 50%, водород до 10%, метан до 60%, сероводород до 30%, аммиак и др. (Бельмер С.В. и соавт., 2008). Газ попадает в кишечник в результате:
- глотания;
- реакции карбонатов пищи с соляной кислотой желудочного содержимого;
- метаболической активности микробиоценоза кишечника. Это наиболее активный источник кишечных газов;
- в условиях сбалансированного микробиоценоза кишечника сахаролитическая микрофлора утилизирует непереваренные и невсосавшиеся в тонкой кишке углеводы.
Болевой синдром при метеоризме обусловлен;
- растяжением кишки (в связи с воздействием на барорецепторы);
- усилением перистальтической активности активности.
Метеоризм неизбежно сопутствует ДБ, и часто жалоба на вздутие живота является единственной, предъявляемой пациентом с ДБ.
ДИАГНОСТИКА
Не будет преувеличением сказать, что основным методом диагностики ДБ являетсярентгеноконтрастное исследование с барием, позволяющее судить о локализации, состояниидивертикулов и скорости их опорожнения. Рентгенологически дивертикулы представляютсобой мешотчатые образования различных размеров, нередко с уровнем жидкости. Принеосложненном течении стенки дивертикулярного мешка ровные. Рентгенологическимипризнаками дивертикулита является нечеткость, зазубренность контура.
Колоноскопия носит вспомогательную роль. Эндоскопически выявляется лишь до 75%дивертикулов, выявляемых рентгенологически. Проведение колоноскопии обязательно:
-при появлении примеси крови в каловых массах;
-выявлении при ирригоскопии сужении кишки или ее ригидности.
Но при высокой вероятности наличия осложнений показаны неинвазивные методы диагностики: ультразвуковое исследование, компьютерная томография, МРТ колография. Предпринимаются попытки использовать КТ для выявления патологических измененийкишечнойстенки,дивертикулита,абсцессов,свищевыхходов.
Лечение
Немедикаментозное лечение
- Немедикаментозное лечение заключается в модификации образа жизни и диеты. Необходим отказ от очистительных клизм и, по возможности, от стимулирующих слабительных средств.
- Благоприятный эффект оказывает расширение физической активности вследствие ускорения пассажа кишечного содержимого и снижения давления в просвете кишечника.
- При отсутствии противопоказаний, с целью профилактики прогрессирования заболевания и предупреждения возможных осложнений рекомендуют богатую растительной клетчаткой диету. Пациентам рекомендовано обогащение рациона пищевыми волокнами (за исключением очень грубой клетчатки — репы, редиса, редьки, ананасов, хурмы) — более 32 г/сут, поскольку пищевые волокна уменьшают давление в просвете толстой кишки. Больному рекомендуют курсовые приемы пшеничных отрубей грубого помола, которые обладают способностью снижать внутрикишечное давление.
- Особенностями диеты является дробное употребление продуктов, богатых пищевыми волокнами (в измельченном виде), овощей — после термической обработки. Показано ограничение газообразующих продуктов (капуста, виноград и др.), исключение бобовых культур, газированных напитков. Необходимо употребление достаточного количества жидкости — 1,5-2 л (при отсутствии противопоказаний). Исключение продуктов, содержащих мелкие семена и орехи рекомендовано из-за опасности задержки их в дивертикулах.
- При адекватном потреблении пищевых волокон продолжительность кишечного транзита уменьшается до 34 часов, масса фекалий увеличивается до 300 г в сутки и более, значительно снижается внутрикишечное давление.
Медикаментозная терапия неосложненной, клинически выраженной ДБ
Амбулаторно при ДБ применяют следующие группы ЛС.
1. Спазмолитики
Назначение спазмолитиков приводит к уменьшению болевого синдрома. Помимо этого, на фоне приема вышеназванной группы препаратов уменьшается выраженность сегментации толстой кишки (см. патогенез), а значит, обеспечивается более продуктивная пропульсивная активность толстой кишки и, как следствие, профилактика появления новых дивертикулов.
Для коррекции болевого синдрома и нормализации моторики ЖКТ используются следующие группы спазмолитических средств:
Антихолинергические препараты. Особенностью М-холиноблокаторов (платифилин, препараты белладонны) является выраженная индивидуальная зависимость релаксирующего эффекта от исходного тонуса парасимпатической нервной системы. Данные препараты имеют широкий спектр побочных системных эффектов:
- мидриаз и паралич аккомодации;
- повышение внутриглазного давления;
- задержка мочи, атония кишечника;
- тахикардия;
- сухость во рту.
Это значительно ограничивает возможности применения данных средств. К частичным М-холиноблокаторам относят Бускопан, обладающий выраженной аффинностью к М2 и М3 рецепторам. Препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер, в силу чего системные антихолинергические влияния отсутствуют. Накапливается в стенке кишечника преимущественно в местах спазма.
Ингибиторы фосфодиэстеразы: дротаверин (но-шпа) и альверина цитрат (метеоспазмил) вызывают цАМФ-зависимое уменьшение концентрации ионов Са2+ в гладких миоцитах, что замедляет соединение актина и миозина. Оказывают универсальный (системный) эффект по отношению ко всем гладкомышечным структурам организма. Применение данной группы препаратов у больных с гипомоторными и гипотоническими нарушениями сократительной активности кишечника нежелательны. Препараты данной группы рекомендуются для кратковременного назначения в основном при спастических состояниях.
Неселективные антагонисты Ca2+-каналов: пиниверия бромид (дицетел). Пинаверия бромид оказывает спазмолитическое действие за счет блокады поступления ионов Са2+ через кальциевые каналы гладкомышечных клеток стенки кишечника. Блокировка вышеназванных каналов приводит к снижению внутриклеточной концентрации ионов Са2+ и, как следствие, к купированию мышечного спазма. Вторым механизмом купирования боли является уменьшение висцеральной гиперчувствительности, приводящей к спазмофилии. Этот эффект обусловлен тем, что препарат блокирует также кальциевые каналы рецепторов, локализованных в слизистой оболочке. При лечении ДБ с выраженным абдоминальным болевым синдромом пинаверия бромид назначается по 100 мг 3-4 раза в стуки за 30 минут до еды в течение 3-7 дней, по мере стихания симптоматики доза уменьшается до 50 мг 3-4 раза в день. Рекомендуемая длительность курса колеблется от 2 до 6 недель.
Селективные миотропные спазмолитики. Наиболее часто препаратом этой группы, применяемым в клинической практике, является мебеверин (дюспаталин), который обладает нормализующим влиянием на мускулатуру кишечника, устраняя дуоденостаз, гиперперистальтику, спазмофилию, но не вызывает при этом нежелательной гипотонии. Этот эффект мебеверин развивает благодаря двойному механизму действия: снижению проницаемости клеток гладкой мускулатуры для ионов Nа+, что приводит к антиспастическому эффекту и предотвращению развития гипотонии за счет уменьшения оттока К+ из клетки. Препарат также подавляет фосфодиэстеразу. Эффект при применении мебеверина возникает через 20-30 минут и продолжается в течение 12 часов, что делает возможным его двукратный прием в сутки. Пролонгированное действие препарата обеспечивается за счет наличия в капсулах микросфер. Препарат не подвергается воздействию соляной кислоты желудка, т.к. покрыт кислотоустойчивой оболочкой. В силу того, что мебеверин активно метаболизируется при прохождении через печень, а его метаболиты быстро выводятся с мочой, полная элиминация происходит в течение 24 часов при приеме однократной дозы. Препарат не требует коррекции доз, даже при назначении у пожилых пациентов. Рекомендуемая длительность курса терапии мебеверина колеблется от 3 до 6 недель в стандартной дозе.
2. Препараты водорастворимой клетчатки
Метаболическая активность растительных волокон обусловлена тем, что они увеличивают поверхность для фиксации кишечных бактерий в толстой кишке, повышая численность пула «дружественных» микроорганизмов. Помимо этого, волокна выполняют роль питательного субстрата для сахаролитических бактерий. На этом фоне уменьшается рост условно-патогенной и потенциально патогенной кишечной флоры.
В качестве источника пищевых волокон наиболее часто в клинической практике используется псиллиум (Мукофальк). Препарат содержит оболочки семян Plantago ovata (подорожник овальный, исфагула). Преимуществом препарата является мягкое воздействие пищевых волокон, т.к. при растворении псиллиума в воде формируется слизь с фрагментами растительных волокон. Препарат не усиливает болевой абдоминальный синдром, часто возникающий при применении нерастворимой в воде клетчатки (отруби) и оказывает противовоспалительный и обволакивающий эффект за счет содержащейся в нем слизи. Помимо этого, препарат снижает внутрикишечное давление, являющееся причиной дистензионных болей при ДБ.
Мукофальк состоит в основном из углеводов (902 мг/г), содержит небольшое количество растительных белков (35 мг/г) и прочие компоненты (34 мг/г). Состоит из трех фракций.
- Фракция A (30%) — не ферментируется бактериями, увеличивает объем кишечного содержимого, оказывает слабительный эффект за счет мягкой стимуляции перистальтической активности кишечника.
- Фракция B (55%) — гельформирующая, частично ферментируемая фракция. Представлена высокоразветвленным арабиноксиланом, состоящим из остова, образованного ксилозой, с арабинозо- и ксилозо-содержащими боковыми цепями. Удерживает значительное количество жидкости, образуя гель, оказывающая обволакивающий эффект, облегчая прохождение каловых масс. Гидроколлоидный матрикс выступает и в роли энтеросорбента, фиксируя молекулы сахаров, желчных кислот, канцерогенов и ферментов, участвующих в обмене липидов, оказывает гипогликемическое, гиполипидемическое и антинеопластическое действия.
- Фракция C (15%) — представлена вязким слизистым веществом, легко ферментируется кишечными бактериями, усиливая рост бифидо- и лактобактерий. Кроме того, продуктами микробного разложения этой фракции являются короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК) — один из ключевых метаболических ресурсов колоноцитов. КЖК, являясь основным источником энергии для колоноцитов, стимулируют физиологическую пролиферацию эпителия, образование слизи, усиливают микроциркуляцию в слизистой оболочке. С увеличением их концентрации под действием псиллиума связывают антинеопластическое и противовоспалительное действия.
Подбор дозы псиллиума при ДБ является индивидуальным в зависимости от характеристики стула. При наличии диареи псиллиум лучше применять в сухом виде, добавляя к пище по 0,5-1 пак. В случае нормального оформленного стула для улучшения качества каловых масс и как обволакивающее средство назначают по 0,5-1 пак., растворяя по 0,5-1 стакане воды 1 раз в сутки. При наличии запора см. ниже.
В качестве дополнения к лечению ДБ рекомендовано включение в схемы терапии комплексного препарата масляной кислоты (бутирата) и инсулина — Закофалька. Полимерная мультиматриксная система (NMX) препарата позволяет доставлять активные вещества непосредственно во все отделы толстой кишки и обеспечивать их действие на протяжении 24 часов.
Масляная кислота (бутирата) играет роль основного источника энергии и метаболического регулятора колоноцитов, а также регулирует клеточную пролиферацию. Воспалительные процессы в слизистой оболочке приводят к существенному снижению концентрации масляной кислоты. В настоящее время продолжаются исследования по изучению взаимосвязи уровня бутирата с повышенным риском развития колоректального рака. Активность масляной кислоты в препарате Закофальк усиливается присутствием инулина, который обладает способностью стимулировать рост физиологической кишечной флоры и вносит свой вклад в эндогенную продукцию масляной кислоты. Кроме того, инулин является хорошо известным и изученным пребиотиком и обладает всеми полезными эффектами, присущими группе пребиотиков.
При ДБ рекомендуется применение по 1-2 табл. два раза в сутки. У пациентов, страдающих запорами, рекомендуется принимать препарат после еды.
Согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению колопроктологических заболеваний, разработанным экспертным советом Общероссийской Общественной Организацией «Ассоциация колопроктологов России», псиллиум рекомендован как основной компонент консервативной терапии. При клинически выраженной ДБ рекомендуется введение в комплексную терапию месалазина в дозе 400 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней каждого месяца на протяжении года.
3. Средства для регуляции стула
Препараты водорастворимой клетчатки. Доза псиллиума (Мукофальк) у пациентов с ДБ при наличии запоров подбирается индивидуально. Начальная доза составляет 1 пак. 2 раза в стуки. Перед употреблением гранулы высыпают в стакан (200 мл), заливая водой комнатной температуры, размешивая и сразу выпивая. В течение последующих 15 мин рекомендуется выпивать еще один стакан любой жидкости. Эти рекомендации важно дать пациенту в силу того, что при употреблении водорастворимой клетчатки рекомендуется увеличить объем употребляемой с ней жидкости. Гранулы препарата могут также растворяться в соке или йогурте. Недостаточное количество жидкости может приводить к усилению запора. При отсутствии желаемого эффекта дозу увеличивают на один пак. каждые 2-3 дня, доводя до 6 пак. в сутки. Препарат рекомендован для ежедневного приема.
Осмотические препараты. При ДБ возможно применение осмотических слабительных: лактулоза (Дюфалак). Препараты этой группы безопасны при длительном приеме. Более того, лактулоза является осмотическим слабительным для длительного приема. Это синтетический неабсорбируемый полисахарид, который проходит по желудочно-кишечному тракту до толстой кишки в неизмененном виде. Под воздействием микрофлоры толстой кишки лактулоза расщепляется с образованием короткоцепочечных жирных кислот: молочной, уксусной, пропионовой и масляной кислоты. Это приводит к подкислению проксимальной и (в зависимости от дозы) дистальной части толстой кишки, повышению осмотического давления, что способствует задержке воды в просвете кишки и увеличению объема химуса. Вышеперечисленные механизмы стимулируют перистальтику и ускоряют пассаж содержимого толстой кишки. Помимо того, короткоцепочечные жирные кислоты, снижают концентрацию среднецепочечных жирных кислот, которым приписываются токсические эффекты. Начальная доза лактулозы составляет 15-45 мл в день, поддерживающая доза 10-30 мл в день в один прием утром. Коррекцию дозы проводят через 2 дня в случае отсутствия эффекта. Для профилактики метеоризма возможно разводить препарат в воде (250 мл). При отсутствии обстипационного синдрома в качестве пребиотика Дюфалак может использоваться в дозе 5 — 10 мл в течение 1-2 месяцев.
3. Антибиотикотерапия
Терапия, направленная на подавление избыточного бактериального роста, в связи с тем, что бактериальная обсемененность играет ключевую роль в развитии симптоматики ДБ. Это происходит за счет того, что:
- бактерии могут вызывать воспаление не только внутри дивертикулярного выпячивания;
- бактерии приводят к повышенному газообразованию, метеоризму, вздутию живота, а значит к развитию болевого симптома.
Эффективный антибиотик должен обладать широким спектром антибактериальной активности. Рифаксимин (Альфа-Нормикс) является производным рифамицина и обладает широким спектром антимикробного действия, включающего грамположительные и грамотрицательные бактерии. Антибактериальная активность препарата обусловлена ингибированием синтеза бактериальной РНК, что приводит к прекращению синтеза белков. Рифаксимин обладает бактерицидным действием. В отличие от рифамицина, рифаксимин не всасывается и полностью остается в просвете кишечника. Так как менее 0.1% пероральной дозы абсорбируется, введение рифаксимина сопровождается очень малым количеством побочных явлений. При изучении возможности формирования штаммов, устойчивых к рифаксимину, было показано, что анаэробная среда затрудняет отбор рифаксимин-устойчивых энтеробактерий. На основании этих факторов было высказано суждение о том, что даже при длительном лечении отбор устойчивых мутантов в ЖКТ, где на большем протяжении имеет место анаэробная среда, очень мал. Стандартная доза для лечения ДБ 2 таблетки (400 мг), дважды в день, в течение 7-10 дней, курс возможно повторять 1 раз в месяц.
Хирургическое лечение
Проводится оперативное лечение в случае если медикаментозное лечение не приводит к стойкой ремиссии патологии.
Выполняется как традиционная открытая так и лапароскопическая резекция сигмовидной кишки.
Метод оперативного лечения подбирается индивидуально хирургом.