Определение и причины.
Варикозная болезнь, или варикозное расширение вен-это заболевание поверхностных вен, которое приводит к расширению их просвета, «змеевидной» извитости, удлинению, истончению венозной стенки с образованием характерных мешковидных узлов-вариксов.
Варикозное расширение вен нижних конечностей является распространенным мультифакториальным сосудистым заболеванием. Генетические факторы, лежащие в основе развития варикозной болезнью, остаются в значительной степени неизвестными. Здесь мы сообщаем о первом крупномасштабном исследовании VVs, выполненном на свободно доступных генетических данных 408 455 человек европейского происхождения. Идентифицированы 12 достоверно ассоциированных локусов, которые объясняют 13% наследуемости на основе SNP, и определили приоритет наиболее вероятных причинных генов CASZ1, PIEZO1, PPP3R1, EBF1, STIM2, HFE, GATA2, NFATC2 и SOX9. VVs-ассоциированные варианты в этих локусах проявляли плейотропные эффекты на несколько фенотипов, включая артериальное давление/гипертензию и признаки клеток крови. Анализ обогащения набора генов выявил категории генов, связанные с аномальным васкулогенезом. Генетический корреляционный анализ подтвердил известные эпидемиологические ассоциации между ВБ и тромбозом глубоких вен, весом, грубым трудом и постоянной работой, а также обнаружил генетическое перекрытие с несколькими признаками, которые ранее не подозревались в общем генетическом фоне с ВВС. Эти черты включали образовательный уровень, подвижный интеллект и предполагаемые баллы памяти, темп ходьбы (отрицательная корреляция с варикозной болезнью), курение, рост, количество операций, боль и гонартроз (положительная корреляция с варикозной болезнью). Наконец, Менделевский рандомизационный анализ предоставил доказательства причинных эффектов плазменных уровней белков MICB и CD209, а также антропометрических признаков, таких как окружность талии и бедер, рост, вес и как жирная, так и обезжиренная масса.
Симптомы:
Варикозное расширение вен может не вызывать боли. Признаки варикозного расширения вен включают в себя:
1)Вены, которые имеют темно-фиолетовый или синий цвет
2)Вены, которые кажутся скрученными и выпуклыми; они часто похожи на шнуры на ваших ногах
Когда появляются болезненные признаки и симптомы, они могут включать в себя:
1) Боль или тяжесть в ногах
2 )Жжение, пульсация, мышечные судороги и отеки в нижней части ног
3) Усугубились боли после положения сидя или стоя в течение длительного времени
4) Зуд вокруг одной или нескольких ваших вен
5) Изменение цвета кожи вокруг варикозного расширения вен. Коричневато-желтое блестящее обесцвечивание кожи вблизи пораженных вен.
6) Кровотечение из варикозного расширения вен. Незначительные повреждения области могут кровоточить больше, чем обычно, или занять много времени для заживления.
7) Сосудистые звездочки похожи на варикозные вены, но они меньше. Сосудистые звездочки находятся ближе к поверхности кожи и часто бывают красными или синими.
8) Ваши симптомы могут ухудшаться, когда вы сидите или стоите на ногах в течение длительного времени, и они могут улучшаться, когда вы лежите или поднимаете ноги. Сосудистые звездочки появляются на ногах, но также могут быть найдены на лице. Они различаются по размеру и часто выглядят как паутина.
9) Пульсирующее или тяжелое ощущение в ногах [8]
10) Появление паутинных вен (телеангиэктазия) в пораженной ноге.
11)Лодыжки отекают, особенно вечером.[10] У некоторых людей кожа над лодыжкой может сжиматься (липодерматосклероз), потому что жир под кожей становится твердым.
12) Побелевшие, нерегулярные шрамообразные пятна могут появляться на лодыжках. Это известно как атрофия бланш.
13) Коричневато-желтое блестящее обесцвечивание кожи вблизи пораженных вен.
14) Покраснение, сухость и зуд участков кожи, называемый стазисным дерматитом или венозной экземой, из-за образования отходов в ноге.
15) Жжение, пульсация, мышечные судороги и отеки в нижней части ног. Судороги [9] могут развиться особенно при резком движении стоя.
16) Изменение цвета кожи, затвердение вены, воспаление кожи или кожные язвы возле лодыжки, которые могут указывать на наличие у вас серьезной формы сосудистого заболевания.
Синдром беспокойных ног, по-видимому, является общим перекрывающимся клиническим синдромом у людей с варикозным расширением вен и другой хронической венозной недостаточностью.
Патогенез:
Венозная Анатомия ноги описывается с особым упором на поверхностную венозную систему. Представлены гистологические и гистохимические различия между варикозными и нормальными венами. Патофизиология варикозного расширения вен связана с конгенциальными или приобретенными аномалиями системы глубоких вен, венозных клапанов и / или слабостью фасциальной или венозной стенки. Повышенное глубокое венозное давление может быть как проксимальным, так и дистальным по этиологии, возникающим из-за артериовенозных анастомозов, некомпетентных сообщающихся вен или венозной обструкции. Первичная клапанная недостаточность возникает из-за венозной обструкции (тромбоза), тромбофлебита или агенезии клапанов. Вторичная клапанная недостаточность возникает из-за обструкции глубоких вен или повышенной венозной растяжимости (обычно вторичной по отношению к циркулирующим эстрогенам). Наконец, фасциальная слабость стенки вены или опорной фасции обеспечила генетическую основу патофизиологии варикозного расширения вен. Понимание анатомии и патофизиологии варикозного расширения вен должно привести к более рациональному и эффективному лечению.
Растяжимость стенки вены контролируется коллагеном, эластином и гладкомышечными клетками. Однако существуют противоречивые данные о концентрации соединительной ткани и патологии гладкой мускулатуры при варикозном расширении вен. Для изучения патологических изменений стенки варикозно расширенных вен на разных уровнях мы собрали в общей сложности 49 образцов вен от 19 пациентов центральной больницы Асир, Абха, Саудовская Аравия, в период с марта по октябрь 1997 года. Трем молодым пациентам с травмами были выполнены операции по восстановлению артериальных повреждений с использованием длинной подкожной вены бедра (ЛВВ), а 16 пациентам с варикозным расширением вен были выполнены операции по удалению лвв и удалению дистальных варикозных образований голени. У пациентов с травмами образцы брали из проксимального отдела ЛСВ бедра, в то время как у пациентов с варикозным расширением вен образцы брали как из пахового отдела, так и из среднего отдела ЛСВ бедра и из дистального отдела варикозного расширения вен голени. Образцы окрашивали гематоксилином и эозином, Трихромом Массона и пятнами фон Гизона (VG) для исследования под световым микроскопом. По сравнению с нормальным ЛСВ, на всех участках варикозного расширения вен отмечалась выраженная гипертрофия интимы вследствие инфильтрации фиброзной ткани, локализованного истончения мышечного слоя и потери как интим -, так и медиальных гладкомышечных клеток (СМК). Эластические волокна были дефицитными и рассеянными с потерей нормальной сети эластин / коллагеновая решетка и снижением соотношения мышца/коллаген и эластин/коллаген. В заключение мы предполагаем, что дилатация и растяжимость стенки вены при нормальном и повышенном венозном давлении обусловлены дефицитом гладкомышечных клеток и эластических волокон и непропорциональным увеличением фиброзной ткани.
КЛАССИФИКАЦИЯ ВЕНОЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Шведский врач и ученый Карл фон Линне опубликовал в 1735 году в журнале Systema Naturae классификацию растений, основанную на количестве стеблей и пестиков. Сегодня классификация заболеваний является основным инструментом для единообразной диагностики и содержательной коммуникации о заболевании. При хронических венозных заболеваниях (ХВЗ) слишком долго полагались на клиническое проявление поверхностных эффектов ХВЗ, таких как сосудистые звездочки, варикозное расширение вен, отеки, изменения кожи и язвы, не требуя точного объективного исследования венозной системы для обоснования диагноза. Эта практика привела к ошибкам в диагностике и в значительной степени обусловила плохую корреляцию результатов между методами лечения. В прошлом было несколько классификаций, которые добавили к нашему пониманию ССЗ, но все они не обладают полнотой и объективностью, необходимыми для научной точности.
Классификация заболевания-варикозное расширение вен.
Клинические стадии развития варикозного расширения вен по системе СЕАР:
Стадия 0-пациент жалуется на усталость, хотя обследование не выявило никаких видимых повреждений.
1 стадия — на нижних конечностях появляются сосудистые сетки, толщина которых не менее 1 мм. Кроме того, ночью больного могут беспокоить судороги.
Этап 2-толщина деформированных сосудов составляет 3 мм и более.
3 стадия-в области голеностопа появляется отек, который после длительного отдыха не проходит.
Стадия 4-кожа в зоне поражения начинает менять свой цвет. Появляются пигментные пятна, часто характеризующиеся экземой и застойным дерматозом.
5 стадия-определяются трофические язвы, а после их заживления появляются выраженные рубцы.
6 стадия — трофические язвы образуются на ногах снизу, которые не заживают или не заживают вообще.
Болезнь длится годами, а в некоторых случаях десятилетиями. При отсутствии адекватного лечения это может привести к тромбофлебиту, который в свою очередь вызывает тромбоэмболию легочной артерии. Последняя патология часто заканчивается летально
S: симптомы, включая боль, боль, стянутость, раздражение кожи, тяжесть,
мышечные судороги, а также другие жалобы, связанные с венозными
дисфункция. Бессимптомная.
Этиологическая Классификация
— Врожденное
— Первичное
— Вторичное (посттромбофлебитическая)
— Венозная этиология не выявлена
Патофизиологическая Классификация
Основные СЕАР:
Пр: Рефлюкс
По: Обструкция
Пр, О: рефлюкс и непроходимость
Пн: венозная патофизиология не идентифицируется
Осложнения варикозного расширения вен
В этом разделе рассматриваются долгосрочные проблемы, вызванные варикозным расширением вен.
Многие люди, страдающие варикозным расширением вен, не испытывают никаких трудностей и не нуждаются в каком-либо лечении. Они могут управлять своими симптомами на ежедневной основе без необходимости в медицинском лечении.
Но осложнения возникают, и если они возникнут, потребуется лечение как можно скорее.
Пройдет несколько лет, прежде чем возникнут какие-либо из этих осложнений. Они включают в себя:
Хроническая венозная недостаточность
Кровотечение
Тромбофлебит
Варикозная экзема
Трофические язвы
Липодерматосклероз
Хроническая венозная недостаточность
Это также известно как CVI для краткости: это медицинское состояние, при котором нарушается нормальный обмен продуктов жизнедеятельности, кислорода и питательных веществ между кожей и кровью.
Это происходит, если есть проблемы с кровоснабжением, например неисправность клапана в Вене или закупорка.
В худшем случае это избыточное давление и отек влияют даже на мельчайшие Вены, например капилляры, которые вызывают их разрыв. Воспаление и повреждение тканей развиваются, и кожа становится обесцвеченной и гиперчувствительной к прикосновению.
Но это воспаление может привести к образованию открытых язв или язв, которые могут заразиться, если их не лечить. CVI может привести к другим условиям, таким как перечисленные выше.
Кровотечение
Если вы развиваете варикозное расширение вен вблизи поверхности вашей ноги, то эти хрупкие вены могут кровоточить при контакте с тяжелым предметом. Это включает в себя удар ногой о поверхность, синяки из-за контактного спорта или порез или царапину.
Если вы получаете травму, которая вызывает кровотечение, то принимает меры для лечения этого. Если это не удается, то получить срочную медицинскую консультацию, как этот тип кровотечения может быть трудно остановить.
Тромбофлебит
Это медицинский термин для обозначения воспаления вен, вызванного закупоркой или сгустком крови. Этот отек возникает при варикозном расширении вен и вызывает боль в пораженной области.
Пораженная нога будет иметь красноватый вид и чувствовать тепло при прикосновении. Там может быть опухоль в этой области.
Это может развиться в любом типе вены, но если это происходит в поверхностных венах, это известно как»поверхностный тромбофлебит». Это означает, что он произошел в венах, видимых вблизи поверхности кожи.
Варикозная экзема
Вы можете быть знакомы с экземой, но меньше с варикозной экземой. Это форма экземы, при которой кожа на ногах зудит, красная и чешуйчатая и склонна шелушиться, особенно после контакта.
Это происходит, когда давление внутри варикозного расширения вен нарастает до такой степени, что вены выпирают на фоне кожи. Это может повредить окружающие ткани и кожу, что приводит к варикозной экземе, язвам кожи и другим связанным с ними проблемам.
Трофические язвы
Это тип язвы, которая появляется в нижней части ноги, как правило, над варикозным расширением вен. Это вызвано повышением давления и отеком поврежденной Вены, которая выпускает жидкость в кожу. Эта жидкость собирается в бассейне под кожей и заставляет ее становиться толще, грубее и воспаляться.
Затем эта кожа разрушается, образуя язву. Эти язвы обычно развиваются вокруг лодыжки.
Липодерматосклероз
Это медицинское название рубцов на коже, вызванных варикозным расширением вен. Это происходит постепенно в течение многих лет, и если его не лечить, это может привести к венозной язве.
Он характеризуется болезненным стягиванием кожи, которая становится красной или коричневой по цвету и гладкой и блестящей на вид.
Это состояние обычно развивается в области икры ноги.
Еще одной долгосрочной проблемой является тромбоз глубоких вен, который рассматривается в отдельном разделе.
Диагностика:
Клиническое обследование
Традиционно требование к операции по поводу варикозного расширения вен основывалось на полном анамнезе и клиническом обследовании,хотя такое случается редко. Осмотр и пальпация (которые могут включать тест на кашель/ трепет, тест на кран и тест на жгут) составляют клиническое обследование.
1) Непрерывный доплеровский ультразвук
Точность клинического обследования была повышена за счет дополнительного использования непрерывного волнового Допплерографического исследования (CWDU), которое обычно проводится с помощью карманного Допплера.129 его использование стало обычным в амбулаторных клиниках для скрининга, потому что это быстро, недорогой и неинвазивный.123 CWDU испускает непрерывный луч ультразвуковых волн, которые обнаруживают эритроциты движутся в рамках целевой вены.11 принцип доплеровской ультрасонографии заключается в том, что частота сигналов, отраженных от движущихся эритроцитов, изменяется пропорционально скорости движения клеток. Выход из CWDU обычно представлен в виде звукового сигнала, так что звук слышен всякий раз, когда есть движение крови в исследуемом сосуде.130 CWDU используется для выявления рефлюкса в области сафено-бедренного и сафено-подколенного сочленения.131,132 его основная функция заключается в обнаружении некомпетентности клапанов между глубокой венозной системой и поверхностными венами. CWDU особенно полезен при обследовании тучных ног, где результаты теста на жгут труднее интерпретировать.
2)Дуплексное сканирование
Этот неинвазивный метод позволяет оператору обнаружить и идентифицировать определенные структуры с помощью визуализации в реальном времени, а затем получить информацию о наличии, направлении и скорости кровотока из определенного места или сосуда в изображении.135 бедренной, подколенной, глубокие икроножные и перфорирующие вены могут быть специально и индивидуально протестированы, а также определены вовлеченность длинных и коротких подкожных вен и их притоков. также было высказано предположение о том, что дуплекс цвета должен быть исследованием выбора для пациентов с рецидивирующим варикозным расширением вен. дуплексное сканирование было рекомендовано для всех пациентов с варикозным расширением вен, но целесообразность этого была поставлена под сомнение из-за временных и финансовых последствий. было предложено выборочно использовать дуплексное сканирование при первичном варикозном расширении вен, уменьшение рабочей нагрузки сосудистой лаборатории без ущерба для ухода за пациентом. существует несколько диагностических оценочных исследований, на которых можно основывать практику.
3) Плетизмография (тензометрический датчик / воздух / фото / Объем стопы)
Термин плетизмография описывает несколько методов, используемых для измерения изменений объема. Плетизмограф состоит из механизма для того чтобы воспринять смещение. Датчики включают воздухонаполненные, заполненные водой, механические, световые, емкостные и электрические импедансные устройства. эти методы пытаются количественно оценить физиологическую значимость результатов допплерографии и очень редко требуются для клинических целей.
4) Ближняя инфракрасная спектроскопия
Околоинфракрасная спектроскопиисарелятивелиневнон-инвазивная технология, позволяющая измерять изменения в дезоксигенированном гемоглобине и оксигенированном гемоглобине в тканях. Преимуществом методики является то, что ее можно использовать для оценки венозной недостаточности во время физических нагрузок.
5) Флебография / варикография
Флебография-это термин, используемый для обозначения рентгеноконтрастной визуализации, которая раньше была единственным методом, доступным в нашей системе. ранее контрастные вещества ассоциировались с частыми побочными эффектами из-за их гиперосмолярности, но введение низкоосмолярных контрастных веществ значительно улучшило комфорт и безопасность пациента, снизив риск развития контрастно-индуцированного тромбофлебита. Методика должна быть адаптирована к диагностической проблеме, а место введения контраста будет зависеть от клинической проблемы, подлежащей уточнению. специфических флебографических методов включают: восходящую флебографию, где контрастное вещество вводится в Вену стопы. Этот метод исследует состояние глубоких вен и обнаруживает некомпетентные сообщающиеся / перфорирующие вены 2 варикография, где поверхностные вены непосредственно вводятся с контрастной средой и каналы, которые проходят по пути к глубокой системе вен в ногах или к паху и промежности, экранируются. этот метод исследует место, степень и связи поверхностных и глубоких варикозных вен 2 нисходящей флебографии, 144 где оценивают и градуируют срединноинъекционный эндотелиальный рефлюкс по направлению к периферии.145 этот метод выполняется для выявления аномального рефлюкса в глубокой или длинной подкожной Вене.Два
Флебография не является необходимой в большинстве случаев, но была бы рассмотрена, если бы ультразвуковые исследования (CWDUorduplex)не обеспечивали всеохватывающую информацию, требуемую для выполнения операции. Недостатки флебографии заключаются в том, что она инвазивна, дорогостояща и невоспроизводима, подвергает пациента облучению и может привести к осложнениям.
6) Амбулаторное исследование венозного давления
Этот тест измеряет суммарный эффект всех аномалий, влияющих на венозную гемодинамику. Венозное давление измеряется путем введения иглы в Вену на тыльной стороне стопы пациента стоя. Давление регистрируется во время десятикратного упражнения на цыпочках. Амбулаторное венозное давление (АВП) определяется как самое низкое давление, достигнутое во время выполнения упражнения.126 амбулаторное венозное давление является функцией мощности выброса насоса икроножной мышцы, величины рефлюкса и сопротивления оттоку. Если венозный рефлюкс присутствует AVP является высокой, а время пополнения является быстрый.
Метод перепада давления руки-ноги Этот метод, разработанный Раджу, 146 считается отличным методом количественной оценки обструкции оттока. методика заключается в регистрации венозного давления в венах стопы и кисти одновременно после венозной канюляции.
Лечение:
КОСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
-лечебная физкултура
-компрессионная терапия-бинтование нижней конечности или ношение компрессионного трикотажа.
-лечение флеботониками-самые известные детралекс, флебодиа, вазокет. Данные препараты содержат диосмин обладающий венротонизирующим действием, улучшающий лимодренаж и микроциркуляцию.
-Антиагреганты. Самые известные ацетилсалициловая кислота, аспирин, Тромбо АСС. Принимаются для профилактики тромбоза вен.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Делится на открытые операции и малоинвазивные.
Из открытых операций известны следующие:
-Кроссэктомия-пресечение ствола БПВ у сафено-феморального соустья, с пересечением притоков.
-Венэктомия-полное удаление(стрипинг) или частичное удаление( частичный стрипинг) ствола БПВ.
-Возможно выполнение Кроссэктомии с удалением ствола МПВ.
-При горизонтальном рефлюксе(несостоятельность перфорантных вен) проводится надфасциальное (без нарушения целостности фасций голени) пересечение перфорантных вен по Коккету или субфасциальное пересечение перфорантных вен по Линтону( пересечение перфорантных вен проводится после вскрытия фасции голени).
-Венэктомия по Нарату -проводится из отдельных минидоступов удаление варикозно расширенных притоков.
-Минифлебэктомия по Мюллеру и Варади-примерно похожие операции. Они проводятся на голени с целью удаления варикозно расширенных притоков.
К минимально инвазивным операциям относятся:
-Субфасциальная эндоскопическая диссекция перфорантных вен. Является альтернативой операции Линтона. Через несколько проколов на бедре вводится камера и инструмент для пересечения перфорант. Наименее травматичная чем операция Линтона.
— Эндовазальная лазерная абляция и Радиочастотная облитерация. Две наиболее распространенные и конкурирующие методики. Изначально РЧО считалась лучше т.к электрод при проведении процедуры воздействовал на всю окружность сосуда, а при лазерной методике были только торцевые световоды, которые фактически резали вену, а не коагулировали. На торцевых светводах не возможно было провести абляцию по всей окружности сосуда. На сегодняшний день появились кольцевые световоды, что повысило эффективность методики ЭВЛА и дает более надежный результат чем при РЧО.
Методика ЭВЛА не требует пребывания в стационаре, ее можно проводить амбулаторно. Проводится данная методика под местной анестезией, которая вводится через 3-4 прокола. Данная методика проводится со склеротерапией мелких притоков и минифлебэктомией.
На сегодняшний день ЭВЛА является золотым стандартом лечения варикозной болезни.
Профилактика варикозного расширения вен
Варикозное расширение вен-это заболевание, которое развивается на протяжении многих лет, но важно не пренебрегать этим состоянием. Как и любое другое заболевание, варикозное расширение вен может также иметь осложнения, такие как венозное воспаление, хроническая венозная недостаточность и варикозные язвы. Поэтому целесообразно предупредить это заболевание. Профилактика варикозного расширения вен заключается в избежании факторов риска.
Физические упражнения являются наиболее важным фактором в профилактике варикозного расширения вен. Физическая активность стимулирует правильную функцию венозной системы. Кроме того, движение является наиболее эффективным методом, как избежать варикозного расширения вен во время беременности.
Еще одним фактором риска развития варикозного расширения вен является ожирение. Тучные люди или люди с избыточным весом должны похудеть и поддерживать хотя бы некоторую физическую активность. Подходит для ходьбы, танцев, езды на велосипеде или плавания, в то время как чрезмерные физические нагрузки могут быть вредными.
Улучшение может быть достигнуто путем корректировки диеты, рекомендуется увеличить потребление клетчатки и витамина С. Также необходимо иметь достаточное потребление жидкости, избегать чрезмерного засоления, алкоголя и курения.
Для профилактики варикозного расширения вен рекомендуется сосудистая гимнастика. Это попеременное обливание ног горячей и холодной водой, что улучшает кровообращение нижних конечностей. Желательно избегать теплой обстановки, саун, а также горячих ванн.
Также не рекомендуется носить тесную обувь или брюки, которые ухудшают кровообращение. Также туфли на высоком каблуке способствуют варикозному расширению вен.
Пациенты с генетической предрасположенностью к варикозному расширению вен должны носить специальные компрессионные чулки, которые улучшают кровоток в венах, тем самым снимая застойные явления, а также уменьшают боль.
Важно избегать длительных периодов стояния, так как эта кровь должна преодолевать гравитацию. Если венозная стенка недостаточна, она набухает и образуются варикозные вены. Поэтому рекомендуется ежедневно поднимать ноги вверх выше уровня сердца и удерживать их в таком положении не менее 10-15 минут.
Прогноз
Прогноз зависит не только от соблюдения рекомендаций, но и от правильно подобранной тактике хирургического лечения. На сегодняшний день надежным вариантом лечения варикозной болезни нижних конечностей является скомбинированная методика состоящая из ЭВЛК, склеротерапии более мелких притоков и по возможности минефлебэктомии по Варади.
Но даже при всех стараниях может произойти расширение притоков, добавочных вен нижних конечностей или варикозное расширение малой подкожной вены, как следствие перераспределения крови, венозной гипертензии и несоблюдения рекомендации данных врачом. При этом основной ствол большой подкожной вены остается закрытым, что не приводит к дополнительным вмешательствам на нем. В этом случае не исключаются повторные оперативные вмешательства, но как правило такие ситуации возникаю в 5 % от всех оперативных вмешательств.