Определение.
Геморрой- патология возникающая, как следствие разницы притока и оттока крови в сосудистом русле прямой кишки и заднего прохода, при которой скорость венозного оттока значительно меньше скорости притока артериальной крови, вследствие чего происходит расширение венозного кольца по типу варикозного расширения на ногах(образуется геморроидальный узел) , проявляющиеся болезненностью, чувством дискомфорта в заднем проходе и прямой кишке как в спокойном положение так и при акте дефекации), кровоточивостью, осложняющиеся тромбозом узла.
Основные причины геморроидальной болезни:
-Частые запоры, при данном состоянии повышается внутрикишечное давление, что приводит
-Частые клизмы, как лекарственные так и очистительные. Если часто раздражать область анального канала, происходит снижение тонуса наружного сфинктера, снижение тургора слизистой , с риском ее пролоббирования.
-Сидячий образ жизни. Очень характерная причина геморроя для водителей, учителей , программистов. Происходит застой крови в малом тазе.
-Так же раздражающее действие на слизистую прямой кишки оказывает употребление в пищу копчёностей, острого, соленного, маринованные и приправленные блюда, злоупотребление крепкими чайными и кофейными напитками, алкоголем
-Воспалительные заболевание предстательной железы, мочевого пузыря, женских органов. Воспалительный процесс переходит на переднюю стенку прямой кишки и приводит воспалению и образованию геморроидальных узлов.
-поднятие тяжестей. Приводит к повышению внутрибрюшного давления и как следствие к геморроидальной болезни.
Симптомы:
Кровотечение, примесь крови в каловых массах. Приводит к снижению гемоглобина, развитию постгеморрагической анемии.
Выпадение узлов из прямой кишки. На фоне переполнения узлов кровью нарушается тургор слизистой и прогрессируют дистрофические процессы.
Также выпадению геморроидальных узлов способствуют настуживание при акте дефекации, частые запоры.
Ощущение инородного тела, чувство тяжести.
Люди, страдающие геморроем, нередко чувствуют постороннее вещество в заднем проходе.
Зуд или жжение говорят об эрозии стенок геморроидальных узлов.
Боль при дефекации, ходьбе и в положении сидя
Сопровождается сильной болью, иногда невыносимой. Сильная боль развивается потому что возле ануса много рецепторов. Такая боль возникает чаще всего во время дефекации, но иногда и при ходьбе. Эта боль является признаком начинающегося приступа острого геморроя.
Болезненность на ощупь геморроидальных узлов
Если прикосновение к геморроидальным узлам вызывает у вас сильную боль, а узлы стали малинового, сливового цвета, то это симптом тромбоза. Сливовые пятна могут достигать двух сантиметров в диаметре.
Патогенез:
Затруднение оттока крови по прямокишечным венам возникает по следующим причинам:
— Систематическое повышение внутрибрюшного давления из-за сокращения мышц передней стенки живота – хронические запоры, работа, связанная с поднятием тяжести.
— Механическое сдавление вен таза — работа в положении «сидя», опухоли брюшной полости, воспалительные инфильтраты малого таза.
— Беременность и роды при врожденной недостаточности строения венозной системы. В конце 1 или в начале 2 триместра беременности происходит дополнительное сдавление вен малого таза беременной маткой. Длительный потужной период родов вызывает резкое повышение внутрибрюшного давления и затруднение оттока по венам таза.
— Портальная гипертензия
Избыточный приток артериальной крови возникает по следующим причинам:
-постоянное употребление раздражающей острой пищи, богатой специями, чесноком, уксусом и пр.;
— неумеренный, частый прием алкоголя
-системное повышение артериального давления при гипертонической болезни.
Классификация и стадии геморроя:
По расположению выделяют наружный, внутренний и комбинированный геморрой( сочетающий наличие и внутреннего и наружного геморроя)
Внутренний геморрой – варикозные узлы расположены в прямой кишке, над анусом, и не выпячиваются в задний проход. При сильном увеличении узлов, при обострении заболевания узлы могут выпадать из заднего прохода.
Наружный геморрой – варикозные узлы расположены вокруг сфинктера, их видно без специального оборудования.
Течение:
1. Хроническое
2. Острое
Хроническое течение
Стадии
1 Кровотечение, без выпадения узлов
2 Выпадение внутренних геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал, с/без кровотечения
3 Выпадение внутренних геморроидальных узлов с необходимостью их ручного вправления в анальный канал, с/без кровотечения
4 Постоянное выпадение внутренних геморроидальных узлов и невозможность их вправления в анальный канал, с/без кровотечения
Острое течение
Степени
1 Тромбоз узлов без воспалительной реакции,
2 Тромбоз узлов с их воспалением,
3 Тромбоз узлов с их воспалением и переходом воспаления на подкожную клетчатку, отеком перианальной кожи, некрозом слизистой оболочки узлов.
Осложнения:
1) На фоне хронической кровопотери, развивается анемия . Это состояние характеризуется снижением гемоглобина, что приводит к снижению работоспособностью, вялостью, апатичностью, нарушение сна, отказ от пищи, головными болями.
2) На фоне воспалительного процесса в анальном канале повышается вероятность его спазмирования и нарушению акта дефекации( развивается запор). В свою очередь из-за сильного натуживания возникают надрывы анального отверстия( трещина), которые также кровоточит.
3) На фоне всех воспалительных процессов анального анального канала, возникает спазм сфинктера сфинктера;
4) Аноректальный тромбоз-состояние при котором в геморроидальном узле образуется сгусток крови, полностью его заполняющий и проявляющийся невыносимой болью во время дефекации.
6) Некроз ущемленных геморроидальных шишек, развивается на фоне длительного ущемления геморроидальных узлов;
7) Гнойные осложнения (проктит, парапроктит, флегмона и гангрена таза, сепсис и другие). Долгое присутствие компонента воспаления приводит к нарушению местного иммунитета и слабости слизистой стенки, что создает условия для развития гнойно-воспалительных заболеваний.
Диагностика:
1) Сбор анамнеза. Необходим не только для выявления предрасполагающих факторов(сидячий образ жизни, беременность, нарушение рациона, наследственная предрасположенность), но и для проведения дифференциальной диагностики гастроэнтерологических и проктологических заболеваний
2) Осмотр врачом-колопроктологом. Пациента осматривают на гинекологическом кресле, в положении на спине с максимально приведенными к животу ногами, или в коленно-локтевом положении. У тяжелых больных при невозможности осмотра на проктологическом креле, положение задают лежа на боку. При исследовании аноректальной и межъягодичной областей обращают внимание на состояние кожных покровов, наличие расчесов и экскориаций, наличие прианального отека. Оценка анального рефлекса. Выполняется штриховое раздражение кожи перианальной области для определения рефлекторных сокращений анального сфинктера.
3)Пальцевое исследование прямой кишки. Играет очень большое значение для установления предварительного диагноза. Оценивается замыкательная функция анального сфинктера, состояние слизистой анального канала. При геморрои оценивается расположение по окружности прямой кишки и анальному каналу узлов ( на 3, 7 или 11 часах по циферблату, за основу 6 часов взята верхушка копчика), их форма( наружный, внутренний или комбинированный геморрой). Консистенция узлов( мягкие, незначительно твердые, твердые). Наличие или отсутствия кровотечения из узлов. По пальцевому исследованию подбирают какой тип лечения для пациента наиболее приемлем (консервативное ведение пациента или хирургическое лечение).
4)Аноскопия. Метод исследования необходимый для оценки состояния слизистой нижнеапулярного отдела прямой кишки , для оценки состояния внутренних узлов.
5)Ректороманоскопия (до 25 см) -Метод более расшенной диагностики аноректальной патологии. Исследование можно проводить вплоть до ректосигмоидного отдела прямой кишки и нижней трети сигмовидной кишки, что позволяет проводить более расширенную дифференциальную диагностику и снизить риск ошибочного диагноза. Также как при аноскопии можно оценить внутренние геморроидальные узлы и наличие или отсутствие новообразований прямой кишки .
6) Колоноскопия -более расширенный метод диагностики все толстого кишечника, на наличие восполительных заболеваний ( колит, олезнь Крона, полипоз, дивертикулы…) . Также колоноскопия позволяет провести биопсию необходимого участка, при высокорасположенных полипах возможно проведение полипэктомии с помощью специальной петли имеющей режим коагуляции.
Лечение:
Фармакотерапия острого и хронического геморроя преследует следующие цели :
При болевом синдроме показано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих препаратов в виде гелей, кремов, мазей и суппозиториев (Проктозан, Ауробин, Ультрапрокт, Прокто-гливенол, Постеризан, Релиф Адванс, Нефлуан, Эмла ). При тромбозе геморроидальных узлов показано применение антикоагулянтов местного действия (мазевые основы содержащие гепарин, мазь с троксерутоном).
При тромбозе геморроидальных узлов, осложненном воспалением окружающих мягких тканей (в случае если исключен гнойно-воспалительный процесс), показано использование комбинированных препаратов содержащих обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные компоненты (Проктоседил, Ауробин, Прокто-гливенол, Проктозан, Гепатромбин), а также комбинированных флеботонических препаратов (Детралекс, Флебодия, Гинкор Форте, Цикло-3-форте, Гливенол, Троксерутин).
Для купирования воспаления и обезболивания применяют топические препараты и НПВС с комбинированным действием (Ксефокам, Кетопрофен, Диклофенак, Вольтарен, Индометацин).
При геморроидальных кровотечениях возможно использование местных препаратов в виде суппозиториев (Натальсид, Релиф, свечи содержащие адреналин), а также системных флеботонических (Детралекс, Флебодия) и гемостатических препаратов (Этамзилат, Тронексам).
Малоинвазивное и хирургическое лечение.
Хирургия геморроидальной болезни за последние 100 лет прошла целую линию эволюции. Если в древнем мире и средние века геморрой не считали болезнью и лечили народными средствами, то сейчас эта область проктологии является довольно актуальной, и стремительно развивается.
В первой половине прошлого века самыми распространёнными операциями была операция по Рыжих, Милиган-Моргану, Фергенсону, Уайтхелда и просто легирование геморроидальных узлов.
Рыжих Александр Наумович русский колопроктолог, заложил один из классических методов геморроидэктомии. Суть метода заключается в надсекании слизистой оболочки вокруг шейки геморроидального узла. После выделения узла проводится легирование сосудистой ножки узла, с последующим его отрезанием. Дефекты анального канала при этой операции не ушиваются.
В 1927 году Милиган и Морган придумали свою модификацию геморроидэктомии наружных узлов. Приданной модификации после предварительной девульсии проводится полное выделение узлов вместе с сосудистой ножкой , после чего проводят легирование сосудистой ножки, узел отрезается. Как и при операции по Рыжих раны остаются открытыми и заживают вторичным натяжением. Успех при этой операции 60 %. Остальные 40 % составляют группу рецидива.
Операция по Фергюсону была разработана в 1959 году и предусматривает выделение узла из слизистой с последующим легированием. Узел отрезается , но слизистая при этой операции ушивается. По некоторым данным процент рецидива составляет 2-10%.
Во второй половине 20-го века стали появляться малоинвазивные методы лечения геморроя.
В 1958 году появляется латексное легирование геморроидальных узлов. Этот метод устраняет только механический компонент болезни, а сосудистый остается неизменным. Эффективность данного метода у пациентов 2-3 стадией 65%, 4 стадией — не более 26%
В 1993 году итальянский колопроктолог Антонио Лонго придумал новую малоинвазивную методику лечения геморроя. Суть этой методике заключается в циркулярной резекции слизистой анального кнала и нижнеампулярного отдела прямой кишки с помощью циркулярного степлера.
Операция Лонго имеет ряд преимуществ таких как безбелезененое проведение данной процедуры, востановление трудоспособности через несколько дней. Однако эти преимущества перекрывают ряд недостатков таких как:
-Рецидив возникает по разным исследованиям от 20-30 % ( по другим данным до 40 %).
-Возможность перфорации прямой кишки с появлением других осложнений
-Кровотечение в послеоперационном периоде
-Травмируется внутренний анальный сфинктер
-Возможность травмирования мышцы поднимающий задний проход
Последние два пункта приводят к длительным запорам, которые не лечатся консервативно. Повреждение мышцы поднимающей задний проход развивается синдром пубо-ректальной мышцы.
Самыми грозными осложнениями описанными в литературе являются флегмона Фурнье и сепсис.
В 1995 году Morinaga K. и Hasuda K. предложили новый малоинвазивный, малотравматичный метод лечения гемороя. Суть метода заключается в дезартеризации ( перевязки сосудистой ножки узла).
В 2001 г. Hussein A.M. предложил модификацию данного метода заключающуюся в проведении мукопексии (фиксации слизистой) с дезартеризацией. Данный метод увеличил эффективность предыдущего способа и стал распространяться во многих странах Европы. Его эффективность 94 %
По нашему опыту лучше всего использовать многокомпонентную операцию в геморроидэктомии наружных геморроидальных узлов с ушиванием дефекта прямой заднепроходного отверстия, применение мукопексии с дезартеризацией и склеротерапии внутренних геморроидальных узлов. Осложнения данной методики возникают в виде тромбоза геморроидальных узлов. С целью профилактики данного осложнения перанально вводится гепарин.
Профилактика и прогноз:
Основа все профилактики состоит в том чтобы не допускать запоров.
Оперативное решает проблему геморроя, но даже после правильно проведенной операции нужно дать ряд рекомендаций. Основой всех основ в первую очередь является диета. Это вовсе не означает что нужно голодать-нет! Нужно, чтобы первый месяц стул был мягкий. Нужно употреблять кисломолочный продукты, овсяную кашу, соки ( капустный, картофельный, огуречный-предварительно огурец почистить), картофельное пюре, чищенные яблоки, печенные или перетертые, оварную рыбу или говядину. Соки лучше всего пить утром. Чем раньше запустить работу кишечника , тем быстрее получится сходить в туалет.
Вся диета направлена на снижение давления на область анального канала и раны в нем.
Запрещается употреблять, кислое(мандарыны, лимоны) , жаренное, копчённое, сосиски, острое, пряности, сладкое (конфеты шоколад, торты), рисовые каши, овощи с толстой кожурой( огурец, не чищенные яблоки).
Необходимо контролировать объем порций. Лучше дробное частое питание, чем редкое. В течение дня нужно выпивать как минимум 0,5-1 литр кефира. Нужно вести подвижный образ жизни, находить время на занятие физическими упражнениями.
Прогноз излечения от геморроидальной болезни благоприятный. При 3-х компонентной системе лечения геморроя процент рецидивов составляет -5%. В эту группу людей попадаю пациенты не соблюдающие послеоперационные рекомендации.
Помните работа вашего кишечника -это зеркало вашего образа жизни!